2026年心理咨询收集表

欢迎参与本次心理健康状况调研。本问卷旨在了解您近期的心理状态与需求，所有信息将严格保密，仅用于为您提供更合适的支持。请根据您的真实感受填写。

Q1:在过去一个月里，您感受到压力或焦虑的频率是？

几乎没有

偶尔

有时

经常

几乎总是

Q2:请对您近两周的整体情绪状态进行评分（1分表示非常低落，10分表示非常愉悦）。

分数

标签

Q3:这些情绪困扰是否对您的日常工作或学习造成了明显影响？

完全没有

轻微影响

中度影响

严重影响

无法正常进行

Q4:当您感到情绪不佳时，通常会通过哪些方式尝试调整？（可多选）

与亲友倾诉

运动锻炼

独处/休息

娱乐活动（如追剧、游戏）

寻求专业帮助

其他方式

Q5:请简要描述最近一次让您感到压力或困扰的具体事件或情境。

填空1

Q6:从0到10分，您有多大可能向身边有需要的朋友推荐心理咨询服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q7:您之前是否接受过正式的心理咨询或治疗？

从未有过

有过，但很久以前

目前正在接受

曾经接受，现已结束

Q8:您对寻求专业心理咨询的主要顾虑是什么？

费用问题

担心隐私泄露

对效果不确定

觉得问题不严重

不知道如何寻找合适的咨询师

没有顾虑

Q9:您希望通过心理咨询主要解决哪些方面的问题？（可多选）

情绪管理（焦虑、抑郁等）

压力应对

人际关系

职业发展困惑

家庭关系

自我成长与探索

创伤经历处理

其他

Q10:您更倾向于哪种形式的心理咨询？

一对一面对面咨询

线上视频咨询

电话咨询

团体咨询

没有偏好

Q11:您每周可以用于心理咨询的可用时间段主要在？

工作日白天

工作日晚间

周末白天

周末晚间

时间灵活，均可协调

Q12:如果有机会，您最想对咨询师说的第一句话或问的第一个问题是什么？

填空1

Q13:您认为一个理想的咨询师最重要的特质是？

专业能力与经验

共情与理解力

价值观契合

沟通风格

其他

Q14:请评估您目前的社会支持系统（来自家人、朋友、同事等的支持）的充足程度（1分表示非常不足，10分表示非常充足）。

分数

标签

Q15:您目前的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

较好，偶尔醒来

一般，睡眠较浅

较差，经常失眠或早醒

非常差

Q16:您的食欲在过去一个月有明显变化吗？

没有变化

食欲下降

食欲增加

时好时坏

Q17:为了改善心理健康，您希望获得哪些类型的资源或信息？（可多选）

自助书籍/文章推荐

正念/冥想引导音频

心理健康科普讲座

线上支持社群

心理咨询机构推荐

情绪管理工具/练习

Q18:请用1-3个关键词描述您对自己未来一年心理状态的期待。

填空1

Q19:您填写此问卷时，希望我们如何称呼您？

使用真实姓名

使用昵称/化名

无需称呼

Q20:（选填）如果您愿意，请留下您的联系方式（电话/邮箱），以便我们后续为您提供相关的支持信息。

填空1

2026年心理咨询收集表

介绍

本模板旨在提供全面的心理健康状况与咨询需求评估。帮助您筛查情绪状态、识别压力来源、分析求助意愿，适合心理咨询机构、企业EAP部门和社区服务中心开展精准的心理健康服务规划与资源匹配。

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