2026年健康打卡收集表

为了保障大家的健康与安全，请如实填写以下信息，我们将对您的信息严格保密。

Q1:打卡日期

日期

Q2:打卡时间

时

分

Q3:姓名

填空1

Q4:当前体温是否正常（≤37.3℃）？

是，体温正常

否，体温偏高

Q5:今日是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退等症状？

是，有相关症状

否，无任何症状

Q6:如身体不适，请选择具体症状（可多选）：

发热

咳嗽

乏力

咽痛

鼻塞/流涕

肌肉酸痛

其他

Q7:若选择“其他”症状，请具体描述

填空1

Q8:今日健康码颜色是？

绿码

黄码

红码

Q9:今日核酸检测结果？

阴性

阳性

未检测

Q10:最近一次核酸检测日期

日期

Q11:今日是否与确诊或疑似病例有密切接触？

是

否

不确定

Q12:今日是否前往过中高风险地区？

是

否

Q13:若前往过中高风险地区，请说明具体地点和时间

填空1

Q14:当前所在位置（省/市/区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:今日是否完成疫苗接种？

已完成全部接种

已完成部分接种

未接种

不适用

Q16:最近一次疫苗接种日期

日期

Q17:今日是否服用过感冒药、退烧药等？

是

否

Q18:若服用过药物，请说明药物名称

填空1

Q19:今日睡眠质量如何？

很好

一般

较差

Q20:今日是否有进行体育锻炼？

是，30分钟以上

是，30分钟以内

否

Q21:请对今日的总体健康状况进行评分（1-5分，1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q22:其他需要说明的健康状况或特殊情况

填空1

Q23:以上信息是否属实？

是，信息属实

否，需要修改

2026年健康打卡收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的健康信息收集与上报解决方案。帮助您快速登记体温、筛查相关症状、核查健康码状态，适合企业、学校及社区组织进行日常健康监测与防疫管理。

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