2026年发热备案表

为做好发热症状监测与信息备案，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前是否在发热？

是

否

Q8:发热开始日期

日期

Q9:发热开始时间

时

分

Q10:最高体温（℃）

<37.3

37.3-38.0

38.1-39.0

>39.0

Q11:伴随症状（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

肌肉酸痛

头痛

鼻塞/流涕

腹泻

其他

Q12:若选择“其他”症状，请具体说明

填空1

Q13:近14天内是否有境外或国内中高风险地区旅居史？

是

否

不确定

Q14:若有，请说明具体地区

填空1

Q15:近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不确定

Q16:是否已就医？

是，已就诊

否，未就诊

计划就诊

Q17:若已就诊，请填写就诊医院名称

填空1

Q18:若已就诊，请填写诊断结果

填空1

Q19:是否已进行核酸检测？

是，结果阴性

是，结果阳性

是，结果待出

否

Q20:核酸检测采样日期

日期

Q21:是否已接种新冠疫苗？

未接种

已接种1剂

已接种2剂

已接种加强针

Q22:最近一剂疫苗接种日期

日期

Q23:同住人员数量

填空1

Q24:同住人员中是否有类似症状者？

是

否

不清楚

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:请上传健康码截图（可选）

选择文件上传

Q29:请上传行程卡截图（可选）

选择文件上传

2026年发热备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的发热症状信息备案与监测解决方案。帮助您快速收集患者信息、追踪症状发展、评估疫情风险，适合医疗机构、社区和企事业单位进行高效的公共卫生事件管理与个人健康状态追踪。

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