2026年症状登记表

Q1:您的姓名

Q2:登记日期

Q3:在过去一周内，您是否出现过发热症状？

Q4:在过去一周内，您是否出现过咳嗽症状？

Q5:在过去一周内，您是否出现过咽痛症状？

Q6:在过去一周内，您是否出现过流涕或鼻塞症状？

Q7:在过去一周内，您是否出现过肌肉酸痛或全身乏力？

Q8:在过去一周内，您是否出现过头痛？

Q9:在过去一周内，您是否出现过味觉或嗅觉减退？

Q10:在过去一周内，您是否出现过呼吸困难或胸闷？

Q11:在过去一周内，您是否出现过恶心、呕吐或腹泻？

Q12:在过去一周内，您是否出现过皮疹或皮肤异常？

Q13:在过去一周内，您是否出现过心慌或心悸？

Q14:在过去一周内，您是否出现过头晕或眩晕？

Q15:在过去一周内，您是否出现过关节疼痛？

Q16:在过去一周内，您是否出现过视力模糊或眼部不适？

Q17:在过去一周内，您是否出现过睡眠障碍（如失眠、多梦）？

Q18:在过去一周内，您是否出现过情绪低落或焦虑？

Q19:在过去一周内，您是否出现过食欲不振？

Q20:您目前是否正在服用任何药物？

Q21:如果正在服药，请说明具体药物名称

Q22:您是否有已知的慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

Q23:如有慢性病史，请简要说明

Q24:在过去一个月内，您是否接种过任何疫苗？

Q25:如果接种过疫苗，请说明疫苗名称

Q26:您最近一周的睡眠质量如何？

Q27:您最近一周的体力活动水平如何？

Q28:请对您最近一周的整体健康状况进行评分（1-5分，1分最差，5分最佳）

Q29:其他需要补充说明的症状或情况