2026年病史登记表

为了全面了解您的健康状况，为您提供更精准的医疗服务，请如实填写以下信息。所有资料将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:有无药物过敏史？

有

无

Q9:如有药物过敏史，请具体说明过敏药物

填空1

Q10:有无食物过敏史？

有

无

Q11:如有食物过敏史，请具体说明过敏食物

填空1

Q12:您是否曾被明确诊断患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

脑卒中（中风）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）/哮喘

肝炎（乙型/丙型等）

结核病

恶性肿瘤（癌症）

精神类疾病（如抑郁症、焦虑症）

其他

以上均无

Q13:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明

填空1

Q14:您是否曾接受过以下手术？（可多选）

阑尾切除术

胆囊切除术

骨折内固定术

剖腹产/子宫相关手术

心脏手术

肿瘤切除手术

关节置换手术

其他

无

Q15:若曾接受其他手术，请说明手术名称及大致年份

填空1

Q16:有无吸烟史？

从未吸烟

已戒烟（请填写戒烟年限）

目前吸烟（请填写每日吸烟量）

Q17:请根据上题选择填写详情（如戒烟年限或每日吸烟量）

填空1

Q18:饮酒频率

从不饮酒

偶尔（每月少于4次）

经常（每周1-3次）

频繁（每周4次以上）

Q19:直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病（早发，男性<55岁，女性<65岁）

恶性肿瘤

精神类疾病

遗传性疾病

其他

不清楚

Q20:若选择“其他”家族病史，请具体说明

填空1

Q21:近1年内，您是否因疾病或外伤住院治疗？

是

否

Q22:若是，请简述住院原因、医院及时间

填空1

Q23:目前是否在服用任何长期药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

是

否

Q24:若是，请列出药品名称、剂量及服用原因

填空1

Q25:女性专属：是否怀孕？

是

否

不适用

Q26:女性专属：是否处于哺乳期？

是

否

不适用

Q27:请简述您此次就诊的主要不适或健康诉求

填空1

Q28:请补充任何您认为对医生了解您健康状况重要的其他信息

填空1

Q29:本人确认以上信息属实。电子签名

填空1

2026年病史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者病史信息采集解决方案。帮助您收集个人基本信息、记录过敏与疾病史、管理家族健康档案，适合医疗机构和医护人员用于建立全面、准确的电子健康记录。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

29

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷