2026年过敏史登记表

为更好地为您提供医疗健康服务，保障您的安全，请如实填写以下过敏史信息。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

不愿透露

Q4:联系电话

填空1

Q5:紧急联系人姓名

填空1

Q6:紧急联系人电话

填空1

Q7:您是否有以下常见过敏史？

青霉素/头孢等抗生素

阿司匹林/布洛芬等解热镇痛药

碘造影剂

麻醉药物

破伤风抗毒素/疫苗

其他药物过敏

暂无已知药物过敏

Q8:若存在其他药物过敏，请具体说明药物名称

填空1

Q9:您是否有以下食物过敏史？

海鲜（虾、蟹、贝类等）

坚果（花生、杏仁等）

鸡蛋

牛奶

芒果/菠萝等水果

小麦/麸质

其他食物过敏

暂无已知食物过敏

Q10:若存在其他食物过敏，请具体说明食物名称

填空1

Q11:您是否有以下吸入物或接触物过敏史？

花粉

尘螨

动物毛发（猫、狗等）

霉菌

乳胶（如橡胶手套）

金属（如镍）

其他接触性过敏

暂无已知吸入/接触过敏

Q12:若存在其他吸入或接触物过敏，请具体说明

填空1

Q13:您是否有过敏性鼻炎或哮喘病史？

是，有过敏性鼻炎

是，有哮喘

是，两者均有

否

Q14:您是否曾因过敏反应（如皮疹、呼吸困难、休克）就医或急诊？

是，曾就医

是，曾急诊

否

Q15:若曾因过敏就医，请简要描述过敏反应发生的时间及症状

填空1

Q16:您目前是否随身携带抗过敏药物（如肾上腺素笔）？

是

否

Q17:您是否有明确的过敏原检测（如皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测）结果？

是，有明确结果

否，未检测过

不确定

Q18:若有过敏原检测报告，请简要说明检测出的主要过敏原

填空1

Q19:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有严重过敏史？

是

否

不清楚

Q20:若直系亲属有过敏史，请说明与您的关系及其过敏类型

填空1

Q21:您是否正在接受针对过敏的脱敏治疗？

是

否，已结束

否，从未接受

Q22:您希望医疗机构在您的病历中特别标注哪些关于过敏的注意事项？

填空1

Q23:请提供您的主治医生或常就诊医院的名称（可选）

填空1

Q24:在紧急情况下，您是否授权医疗机构向您的紧急联系人披露过敏相关信息？

是，我授权

否，我拒绝

Q25:本次信息填写日期

日期

2026年过敏史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者过敏史信息登记方案。帮助您系统收集药物过敏、食物过敏、接触物过敏信息，评估过敏风险，建立个人健康档案，适合医疗机构、体检中心和社区医院用于保障患者医疗安全与个性化服务。

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