2026年不适症状收集表

Q1:您最近一周是否出现过身体不适？

Q2:您具体出现了哪些不适症状？（可多选）

Q3:若选择“其他”症状，请具体描述

Q4:症状的严重程度如何？

Q5:症状首次出现的日期

Q6:症状是否持续至今？

Q7:症状发作是否有规律？（如特定时间、特定活动后）

Q8:若症状有规律，请描述其规律

Q9:您认为症状可能与以下哪些因素有关？（可多选）

Q10:若选择“其他”因素，请具体说明

Q11:您是否因本次症状就医或咨询过医生？

Q12:若已就医，请简述诊断结果或医嘱

Q13:您是否自行服用了药物？

Q14:若自行服药，请说明药物名称

Q15:您近期的睡眠质量如何？

Q16:您近期的食欲如何？

Q17:您近期的情绪状态如何？

Q18:您是否有慢性病史？（如高血压、糖尿病、哮喘等）

Q19:若有慢性病史，请具体说明

Q20:您是否有已知的药物或食物过敏史？

Q21:若有过敏史，请具体说明

Q22:您是否在备孕、怀孕或哺乳期？

Q23:请注明阶段（如备孕、孕早期等）

Q24:您认为当前症状对您工作/学习效率的影响程度（1为无影响，5为严重影响）

Q25:您对自身整体健康状况的满意度（1为非常不满意，5为非常满意）

Q26:您是否愿意接受后续的健康随访或建议？

Q27:您的联系方式（电话或邮箱，用于健康随访，选填）

Q28:您还有哪些关于健康或症状的其他补充说明？