2026年食物过敏备案表

为了保障您的健康与安全，请如实填写以下食物过敏信息。此信息将用于餐饮服务、活动安排等场景，以便为您提供更贴心的照顾。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

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Q5:紧急联系人姓名

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Q6:紧急联系人电话

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Q7:您对以下哪些食物类别过敏？

海鲜类（鱼、虾、蟹、贝类等）

坚果类（花生、杏仁、腰果等）

乳制品（牛奶、奶酪、黄油等）

蛋类

小麦/麸质

大豆及豆制品

水果（如芒果、菠萝、猕猴桃等）

其他

Q8:若选择“其他”，请具体说明过敏食物

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Q9:您的过敏反应严重程度如何？

轻微（如皮疹、瘙痒）

中度（如腹痛、呕吐、局部肿胀）

严重（如呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克）

Q10:请描述您典型的过敏症状

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Q11:您是否曾因食物过敏就医？

是

否

Q12:若曾就医，请简述就医情况及诊断结果

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Q13:您是否随身携带抗过敏药物（如肾上腺素笔）？

是，并会使用

是，但不确定如何使用

否

Q14:若携带药物，请注明药物名称

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Q15:您是否对某些食物存在不耐受（非过敏，如乳糖不耐）？

是

否

不确定

Q16:若存在食物不耐受，请具体说明

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Q17:在集体用餐（如公司聚餐、学校食堂）时，您通常如何应对？

提前告知组织方并自行检查食物

主要食用确认安全的食物

自备餐食

其他

Q18:请提供您认为安全的、可食用的食物或菜品示例

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Q19:您是否愿意在必要时，授权我们将此过敏信息提供给相关餐饮服务提供方？

是，我授权

否，我仅限内部知晓

需要时再沟通

Q20:您希望我们如何为您提供进一步的餐饮支持或协助？

填空1

Q21:本次信息备案日期

日期

Q22:如有相关医疗证明或诊断报告，可在此上传（可选）

选择文件上传

Q23:本人确认以上信息真实准确，并理解其用途。

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2026年食物过敏备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的食物过敏信息收集与备案解决方案。帮助您记录过敏源、评估反应程度、制定安全措施，适合学校、企业、餐饮及活动组织方为过敏人群提供精准的健康安全保障。

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