2026年药物过敏信息收集表

为保障您的用药安全，请如实填写以下药物过敏相关信息。本表收集的数据将严格保密，仅用于医疗目的。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

不愿透露

Q3:出生日期

日期

Q4:病历号/身份证号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:您是否有过药物过敏史？

是

否

不确定

Q7:您曾对以下哪类药物产生过过敏反应？（若无可不选）

青霉素类（如阿莫西林）

头孢菌素类

磺胺类

解热镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）

麻醉药

造影剂

抗癫痫药

中药/中成药

其他

Q8:请具体描述您最严重的一次药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、休克等）

填空1

Q9:该次过敏反应的严重程度如何？

轻微（如局部皮疹）

中度（如全身性皮疹、瘙痒）

严重（如呼吸困难、喉头水肿、休克）

Q10:该次过敏反应发生的大致日期

日期

Q11:发生过敏时，您正在服用的具体药物名称（如知道）

填空1

Q12:您是否曾因药物过敏接受过紧急治疗（如使用肾上腺素、住院）？

是

否

不记得

Q13:您是否有其他类型的过敏史（如食物、花粉、尘螨等）？

是

否

不确定

Q14:如有其他过敏史，请简要说明

填空1

Q15:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q16:您目前是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？如有，请列出

填空1

Q17:您目前长期服用的药物清单（包括处方药、非处方药、保健品）

填空1

Q18:您是否曾进行过药物过敏原检测（如皮试）？

是，有明确结果

是，但结果不明确

否

计划进行

Q19:如有过敏原检测结果，请简要描述

填空1

Q20:您是否佩戴了医疗警示手环或携带了过敏信息卡？

是

否

计划制作

Q21:您的紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:您是否授权医疗机构在紧急情况下可使用此过敏信息？

完全授权

有限授权

暂不授权

Q24:对于您的药物过敏管理，您还有哪些其他需要说明的情况或担忧？

填空1

Q25:如有相关医疗记录（如过敏诊断证明、出院小结），可在此上传

选择文件上传

Q26:本人确认以上信息属实，并理解其对于保障本人医疗安全的重要性。

填空1

Q27:填写日期

日期

2026年药物过敏信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的药物过敏信息收集解决方案。帮助您记录过敏病史、评估过敏风险、管理用药安全，适合医疗机构和患者用于预防药物不良反应。

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