2026年体检报告备案表

为完善您的健康档案，请根据您2026年的体检结果，如实填写本备案表。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:本次体检日期

日期

Q7:您的身高（厘米）

150-159

160-169

170-179

180-189

190及以上

Q8:您的体重（公斤）

<50

50-59

60-69

70-79

80-89

90-99

≥100

Q9:根据体检结果，您的血压状况属于

正常

正常高值

高血压1级

高血压2级

高血压3级

未测量

Q10:根据体检结果，您的空腹血糖状况属于

正常

糖尿病前期

糖尿病

未测量

Q11:根据体检结果，您的总胆固醇状况属于

正常

边缘升高

升高

未测量

Q12:根据体检结果，您的肝功能（ALT/AST）状况属于

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

未测量

Q13:根据体检结果，您的肾功能（肌酐/尿素氮）状况属于

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

未测量

Q14:本次体检中，心电图检查结果

正常

大致正常

异常（请简述）

未检查

Q15:本次体检中，胸部X光/CT检查结果

正常

异常（请简述）

未检查

Q16:本次体检中，腹部B超检查结果

正常

异常（请简述）

未检查

Q17:本次体检发现的主要异常或阳性体征（可多选）

无异常

超重/肥胖

血脂异常

脂肪肝

甲状腺结节

肺结节

幽门螺杆菌阳性

其他（请说明）

Q18:请简述上述“其他”异常的具体情况

填空1

Q19:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q20:您是否有规律饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒（每月少于4次）

经常饮酒（每周1-3次）

频繁饮酒（每周4次及以上）

Q21:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q22:您近期的睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q23:您近期的精神压力水平如何？

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q24:您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）

无

高血压

糖尿病

冠心病

慢性支气管炎/肺气肿

慢性胃炎/胃溃疡

慢性肝炎

关节炎

其他（请说明）

Q25:请说明上述“其他”慢性疾病的具体名称

填空1

Q26:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人患有以下疾病？（可多选）

无

高血压

糖尿病

冠心病/心肌梗死

脑卒中

恶性肿瘤

其他（请说明）

Q27:请说明上述“其他”家族病史的具体情况

填空1

Q28:根据本次体检结果，您希望获得哪方面的健康指导或建议？

填空1

Q29:您是否愿意接受后续的健康随访或提醒服务？

愿意

不愿意

需要考虑

2026年体检报告备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的年度体检结果备案解决方案。帮助您系统记录生理指标、评估健康状况、追踪慢性疾病，适合个人、体检中心及医疗机构建立完善的电子健康档案。

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