2026年接种禁忌备案表

为了保障您的健康与安全，并为您建立准确的医疗档案，请根据您的实际情况如实填写本备案表。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次疫苗接种的预约接种者？

是

否

Q8:您是否曾对任何疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗等）产生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）？

是

否

不确定

Q9:您目前是否患有或曾患有以下疾病？（可多选）

严重神经系统疾病（如癫痫未控制、吉兰-巴雷综合征史）

免疫系统缺陷或正在接受免疫抑制治疗

严重心血管疾病（如未控制的高血压、心肌病）

严重肝肾疾病

恶性肿瘤

出血性疾病或凝血功能障碍

无上述疾病

Q10:您目前是否处于急性疾病期（如发热、严重感染）？

是

否

Q11:您是否正处于怀孕期或哺乳期？

是

否

不适用

Q12:您近期（如3个月内）是否接受过输血或使用过血液制品？

是

否

不确定

Q13:您近期（如1个月内）是否接种过其他疫苗？

是

否

Q14:若近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期（若无可填“无”）

填空1

Q15:您目前是否长期服用以下药物？（可多选）

抗凝药（如华法林）

免疫抑制剂（如激素、环孢素）

抗肿瘤药物

抗癫痫药物

无长期服药史

Q16:您是否有明确的、经医疗机构诊断的对本次疫苗任何成分的过敏史？

是

否

不确定

Q17:请详细描述您认为需要申报的禁忌情况或健康状况（若无可填“无”）

填空1

Q18:以上填写内容是否由本人或法定监护人确认无误？

是

否

Q19:备案人/监护人签字

填空1

Q20:备案日期

日期

Q21:出具禁忌证明的医疗机构名称（若无可填“无”）

填空1

Q22:请上传相关医学证明文件（如诊断证明、病历等，支持图片或PDF格式）

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2026年接种禁忌备案表

介绍

本模板旨在为疫苗接种前的禁忌情况提供标准化的申报与备案解决方案。帮助您收集接种者健康信息、评估接种风险、建立医疗档案，适合医疗机构、疾控中心和社区卫生服务中心确保疫苗接种的安全性。

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