2026年疫苗接种备案表

为完善公共卫生信息管理，请如实填写以下疫苗接种备案信息。所有数据将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为2026年计划接种的目标人群？

是

否

Q8:您计划接种的疫苗类型是？

季节性流感疫苗

肺炎球菌疫苗

HPV疫苗

带状疱疹疫苗

其他

Q9:计划接种日期

日期

Q10:您计划在哪个机构接种？

社区卫生服务中心

综合医院

私立诊所

单位组织接种点

其他

Q11:您是否已知晓本次接种的疫苗说明书及注意事项？

是，已详细阅读

是，大致了解

否，尚未了解

Q12:您希望通过哪些渠道接收接种提醒与后续通知？（可多选）

短信

电话

电子邮件

官方APP/小程序推送

无需提醒

Q13:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q14:如有过敏史，请简要描述

填空1

Q15:您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

Q16:如有慢性疾病，请说明疾病名称及控制情况

填空1

Q17:您目前是否处于怀孕或备孕阶段？

是，正在怀孕

是，正在备孕

否

Q18:近一周内，您是否有发热、咳嗽等急性感染症状？

是

否

Q19:过去14天内，您是否接种过其他疫苗？

是

否

Q20:您是否同意接种后接受定期的健康状况随访？

同意

不同意

Q21:紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:本人承诺以上所填信息真实有效，并已了解相关接种须知。

填空1

2026年疫苗接种备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种备案信息收集解决方案。帮助您登记接种者信息、评估接种适宜性、管理接种计划，适合社区卫生中心、医院和疾控部门开展高效的免疫规划与公共卫生管理。

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