2026年接种登记表

欢迎填写本登记表，以便我们为您安排2026年的疫苗接种服务。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次接种的目标人群？

是

否

Q8:您是否有已知的过敏史？

无

有（请在下题说明）

Q9:请具体说明您的过敏史（如无请填“无”）

填空1

Q10:您是否有以下慢性病史？

无

高血压

糖尿病

心脏病

免疫系统疾病

其他

Q11:请具体说明其他慢性病史（如无请填“无”）

填空1

Q12:您目前是否怀孕或处于哺乳期？

否

是（怀孕）

是（哺乳期）

Q13:您近期（1个月内）是否接种过其他疫苗？

否

是

Q14:如近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期

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Q15:您近期（2周内）是否出现发热、咳嗽等急性症状？

否

是

Q16:您是否了解本次接种疫苗的潜在风险与益处？

是，已了解

否，需要进一步了解

Q17:您本次的接种意愿是？

自愿接种

单位/学校组织

医生建议

Q18:您希望接种的剂次是？

第一剂

第二剂

加强针

Q19:您是否有偏好的接种部位？

无特殊偏好

左上臂

右上臂

大腿

Q20:您希望接种的时间偏好是？

工作日

周末

均可

Q21:您希望接种的时段偏好是？

上午

下午

均可

Q22:您的紧急联系人姓名

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Q23:紧急联系人电话

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Q24:接种后，您是否愿意接受随访？

愿意

不愿意

Q25:您的电子邮箱（用于接收接种凭证）

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Q26:本人声明：以上所填信息真实准确，并自愿接种疫苗。请在此签名确认。

填空1

2026年接种登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种登记与信息收集解决方案。帮助您高效收集接种者信息、评估接种适宜性、安排接种预约，适合医疗机构、疾控中心和社区服务中心开展大规模、规范化的疫苗接种管理工作。

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