2026年体检复查信息收集表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:员工编号/工号

Q5:手机号码

Q6:您希望预约的复查月份是？

Q7:您希望预约的复查时间是？

Q8:您计划前往的体检中心是？

Q9:您希望本次复查重点关注以下哪些项目？（可多选）

Q10:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

Q11:如有慢性病史，请简要说明（病种及控制情况）

Q12:您是否有药物过敏史？

Q13:如有药物过敏史，请说明过敏药物名称

Q14:您近一年内是否有过手术史？

Q15:如有手术史，请说明手术名称及时间

Q16:您近半年内是否服用过特殊药物（如抗生素、激素、抗凝药等）？

Q17:如服用过特殊药物，请说明药物名称及服用原因

Q18:您是否有备孕计划？

Q19:您是否已怀孕？

Q20:您对去年体检服务的整体满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）

Q21:您对去年的体检流程或服务有何改进建议？

Q22:本次体检是否需要提供纸质报告？

Q23:收件人姓名（如需邮寄纸质报告）

Q24:邮寄地址（如需邮寄纸质报告）

Q25:您是否同意将匿名体检数据用于公司整体健康趋势分析？

Q26:其他需要向体检中心特别说明的情况或需求

Q27:请上传去年的体检报告（可选，有助于医生对比分析）