2026年牙齿检查信息收集表

欢迎参加2026年度牙齿健康检查。为了为您提供更精准的口腔健康评估与个性化建议，请如实填写以下信息。感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您本次进行牙齿检查的主要目的是？

常规年度检查

感觉牙齿/牙龈有不适

咨询牙齿矫正

咨询种植牙/修复

其他

Q6:您最近一次进行牙齿检查是在什么时候？

6个月内

6个月-1年

1-2年

2年以上

从未检查过

Q7:您是否有吸烟习惯？

是，每天吸烟

是，偶尔吸烟

已戒烟

从不吸烟

Q8:您是否有以下口腔问题？（可多选）

牙龈出血

牙龈肿痛

口腔异味

牙齿敏感（冷热酸甜）

牙齿疼痛

牙齿松动

口腔溃疡反复发作

颞下颌关节弹响或疼痛

以上均无

Q9:您日常的口腔清洁习惯包括哪些？（可多选）

每天刷牙两次或以上

使用牙线/牙缝刷

使用漱口水

使用冲牙器/水牙线

使用电动牙刷

定期洁牙（洗牙）

Q10:您平均每天刷牙几次？

少于1次

1次

2次

3次或以上

Q11:您是否曾接受过以下牙齿治疗？（可多选）

补牙（龋齿充填）

根管治疗（抽神经）

拔牙

牙齿矫正

种植牙

烤瓷牙/全瓷牙冠

活动假牙

从未接受过治疗

Q12:您是否有以下全身性疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

骨质疏松症

血液系统疾病（如贫血、白血病）

肝炎等传染病

过敏史（特别是药物过敏）

无

Q13:您是否正在服用长期药物？

是

否

Q14:若正在服药，请简要说明药物名称及用途（如无，请填“无”）

填空1

Q15:您对本次牙齿检查是否有特别的关注点或疑问？

有，希望了解牙齿美白

有，关注儿童/青少年牙齿健康

有，关注老年口腔保健

有，其他（请在下一题说明）

无特别关注

Q16:请说明您特别的关注点或疑问（如无，请填“无”）

填空1

Q17:请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分表示非常差，10分表示非常好）

分数

标签

Q18:您是否愿意接收后续的口腔健康科普资讯或复查提醒？

是，愿意接收

否，暂不需要

Q19:您的电子邮箱（用于发送检查报告及提醒，选填）

填空1

Q20:其他需要补充说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

2026年牙齿检查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化牙齿健康检查信息收集方案。帮助您高效收集患者病史、评估口腔卫生习惯、识别潜在健康风险，适合牙科诊所和医疗机构用于开展精准的口腔健康评估与个性化治疗规划。

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