2026年视力监测收集表

欢迎参与2026年视力健康状况监测。本问卷旨在收集您的视力相关信息，所有数据仅用于统计分析，并将严格保密。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的性别

男

女

不愿透露

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？

是，佩戴框架眼镜

是，佩戴隐形眼镜

是，两者都佩戴

否，不佩戴任何视力矫正工具

Q4:您通常每天使用电子屏幕（如手机、电脑、平板）的总时长大约是？

少于2小时

2-4小时

4-6小时

6-8小时

8小时以上

Q5:在长时间使用电子屏幕后，您是否经常感到以下眼部不适？（可多选）

眼睛干涩

视物模糊

眼睛疲劳/酸胀

畏光

流泪

异物感

以上均无

Q6:请用0-10分评价您对自己当前视力状况的满意度（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）

选项1

Q7:您最近一次进行专业视力检查（验光）是在什么时候？

6个月内

6个月至1年前

1-2年前

超过2年

从未检查过

Q8:您是否有以下眼部疾病史或相关症状？（可多选）

近视

远视

散光

老花

白内障

青光眼

干眼症

色盲/色弱

以上均无

Q9:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有人患有高度近视（600度以上）？

是

否

不确定

Q10:您平均每天的户外活动时间（白天）大约为？

少于30分钟

30分钟至1小时

1-2小时

2小时以上

Q11:您是否有在光线不足的环境下阅读或使用电子设备的习惯？

经常

偶尔

很少

从不

Q12:您平均每天的睡眠时间大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q13:您是否吸烟？

是，经常吸烟

是，偶尔吸烟

否，已戒烟

否，从不吸烟

Q14:您是否有以下全身性疾病史？（可多选）

糖尿病

高血压

甲状腺疾病

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）

以上均无

Q15:您是否定期使用人工泪液等眼药水来缓解眼部不适？

是，每天使用

是，每周使用几次

是，偶尔使用

否，从不使用

Q16:如果方便，请提供您目前佩戴的眼镜或隐形眼镜的度数（例如：右眼 -2.50D，左眼 -1.75D），如不清楚请填“不清楚”。

填空1

Q17:请评价您对保护视力健康知识的了解程度（1分为了解很少，5分为了解非常全面）

分数

标签

Q18:您是否愿意在未来参加由专业机构组织的免费视力筛查活动？

非常愿意

愿意

不确定

不愿意

Q19:对于本次视力监测或日常护眼，您有什么疑问或建议？

填空1

2026年视力监测收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的视力健康数据收集与分析方案。帮助您评估用眼习惯、筛查眼部风险、收集健康信息，适合医疗机构、研究机构和公共卫生部门进行科学的视力健康趋势分析与预防干预。

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