2026年口腔健康登记表

欢迎参与2026年口腔健康状况普查。本问卷旨在收集基础口腔健康信息，为后续健康服务提供参考。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否有吸烟习惯？

是，每天吸烟

是，偶尔吸烟

否，从不吸烟

已戒烟

Q6:您是否有饮酒习惯？

是，经常饮酒

是，偶尔饮酒

否，从不饮酒

Q7:您每天刷牙的频率是？

早晚各一次

仅早上一次

仅晚上一次

偶尔或不规律

其他

Q8:您是否使用牙线或冲牙器？

每天使用

每周使用几次

偶尔使用

从不使用

Q9:您最近一次看牙医是什么时候？

半年内

半年至一年前

一至三年前

三年以上

从未看过

Q10:您看牙医的主要原因是？

常规检查与洗牙

治疗疼痛或不适

修复（如补牙、镶牙）

牙齿美容

其他

Q11:您是否有过以下口腔问题？（可多选）

蛀牙/龋齿

牙龈出血

牙齿敏感

口臭

牙齿缺失

牙结石

牙齿不齐

口腔溃疡

其他

Q12:您目前是否正在经历牙痛或牙龈不适？

是，有明显疼痛

是，有轻微不适

否，没有不适

Q13:您是否佩戴过牙齿矫正器（牙套）？

是，正在佩戴

是，曾经佩戴

否，从未佩戴

Q14:您是否有假牙（活动假牙、烤瓷牙、种植牙等）？

有活动假牙

有烤瓷牙/牙冠

有种植牙

没有假牙

Q15:您对冷、热、酸、甜的食物或饮料，牙齿是否敏感？

非常敏感

比较敏感

偶尔敏感

不敏感

Q16:您是否在备孕、怀孕或哺乳期？（仅女性填写，男性请选“不适用”）

是

否

不适用

Q17:您是否有以下全身性疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

骨质疏松

凝血功能障碍

肝炎等传染病

无

其他

Q18:您正在长期服用哪些药物？（可多选）

降压药

降糖药

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

骨质疏松治疗药物（如双膦酸盐）

免疫抑制剂

无长期服药

其他

Q19:您对看牙医是否感到紧张或恐惧？

非常紧张

有些紧张

一般

不紧张

Q20:您是否对某些药物（如青霉素、麻药等）或材料（如金属）过敏？

是

否

不确定

Q21:请具体说明您的过敏史（如无，请填“无”）

填空1

Q22:您是否曾因口腔问题接受过手术？

是

否

Q23:请简述您曾接受的口腔手术或治疗（如无，请填“无”）

填空1

Q24:您希望通过本次登记获得哪些口腔健康服务或信息？

免费口腔检查

洁牙/洗牙服务

口腔疾病治疗咨询

牙齿美容咨询（如美白、矫正）

口腔保健知识科普

其他

Q25:请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分为非常差，5分为非常好）

分数

标签

Q26:您还有哪些关于口腔健康的其他问题或补充说明？

填空1

2026年口腔健康登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的口腔健康信息收集解决方案。帮助您记录生活习惯、评估口腔状况、筛查健康风险，适合医疗机构和牙科诊所建立居民健康档案。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年口腔健康登记表

相关推荐