2026年口腔诊所备案信息表

您好！为配合2026年度口腔医疗执业备案工作，请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密，仅用于备案管理。

Q1:诊所名称

填空1

Q2:诊所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:诊所性质

公立

民营非营利性

民营营利性

其他

Q4:计划开业/延续备案日期

日期

Q5:法定代表人/主要负责人姓名

填空1

Q6:法定代表人/主要负责人联系电话

填空1

Q7:医疗机构执业许可证号（如为延续备案）

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Q8:拟开展的诊疗科目

牙体牙髓病

牙周病

口腔黏膜病

儿童口腔

口腔颌面外科

口腔修复

口腔正畸

口腔种植

口腔预防保健

其他

Q9:诊所总面积（平方米）

小于50

50-100

100-200

200以上

Q10:诊室数量

1间

2间

3间

4间及以上

Q11:牙科综合治疗台数量

1台

2台

3台

4台

5台及以上

Q12:拟聘负责人（医师）姓名

填空1

Q13:拟聘负责人医师执业证书编号

填空1

Q14:拟配备的主要设备

牙科综合治疗台

口腔X射线机（含全景/头颅侧位）

牙科手机消毒灭菌设备

超声洁牙机

光固化机

根管测量仪/显微镜

CAD/CAM系统

其他

Q15:医疗废物处置方式

委托有资质单位集中处置

自行按规定处置

其他

Q16:污水处理方式

接入市政管网

自建达标处理设施

其他

Q17:消防安全验收/备案情况

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Q18:拟建立的规章制度（可多选）

人员岗位责任制

消毒隔离制度

医疗废物管理制度

病历书写与管理制度

感染管理及疫情报告制度

急救应急预案

其他

Q19:联系人姓名

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Q20:联系人电话

填空1

Q21:联系人电子邮箱

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Q22:本次备案类型

新设备案

变更备案（地址/科目等）

延续备案

Q23:请上传法定代表人/负责人身份证扫描件

选择文件上传

Q24:请上传房屋产权或租赁合同证明

选择文件上传

Q25:请上传主要医务人员执业资格证书（可选）

选择文件上传

Q26:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

2026年口腔诊所备案信息表

介绍

本模板旨在提供口腔诊所执业备案的标准化信息采集解决方案。帮助您规范填写备案信息、准备必要材料、满足监管要求，适合口腔医疗机构负责人和管理者高效完成2026年度执业备案申请。

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