2026年心肺健康登记表

欢迎参与2026年心肺健康状况登记，本问卷旨在收集相关健康信息，用于健康评估与趋势分析。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否有被诊断过心脏疾病（如冠心病、心绞痛、心肌梗死等）？

是

否

不确定

Q6:您是否有被诊断过肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病、肺气肿等）？

是

否

不确定

Q7:您是否曾被诊断患有高血压？

是，正在服药控制

是，未服药控制

否

不确定

Q8:您是否曾被诊断患有糖尿病？

是，正在服药或注射胰岛素控制

是，仅通过饮食运动控制

否

不确定

Q9:您是否有吸烟史？

从未吸烟

已戒烟

目前仍在吸烟

Q10:若您目前或曾经吸烟，请说明平均每日吸烟量（如：已戒烟10年；目前每日约半包）

填空1

Q11:您平均每周进行中等强度以上（如快走、慢跑、游泳）的体育锻炼的频率是？

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您通常每次锻炼的持续时间约为多少分钟？

填空1

Q13:在过去的1个月内，您是否经常感到胸闷、胸痛或心慌？

从未

偶尔

经常

几乎每天

Q14:在过去的1个月内，您是否经常感到气短、呼吸困难（尤其在活动后）？

从未

偶尔

经常

几乎每天

Q15:您是否有夜间因呼吸困难而醒来或需要垫高枕头才能入睡的情况？

从未

偶尔

经常

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中，是否有人在60岁前确诊过心脏病？

是

否

不清楚

Q17:您最近一次测量血压的结果（如果记得）属于哪个范围？

正常（<120/80 mmHg）

正常高值（120-139/80-89 mmHg）

高血压（≥140/90 mmHg）

不记得/未测量

Q18:您最近一次测量的空腹血糖值（如果记得）属于哪个范围？

正常（<6.1 mmol/L）

糖尿病前期（6.1-6.9 mmol/L）

糖尿病（≥7.0 mmol/L）

不记得/未测量

Q19:您是否了解心肺复苏（CPR）的基本操作？

是，并接受过培训

了解一些，但未接受正式培训

完全不了解

Q20:您是否愿意在未来参与心肺健康相关的公益活动或健康讲座？

非常愿意

可以考虑

暂时没有兴趣

Q21:请评估您对自己当前心肺健康水平的满意度（1为非常不满意，5为非常满意）

分数

标签

Q22:对于心肺健康管理，您最希望获得哪方面的信息或支持？（如饮食建议、运动指导、疾病预防等）

填空1

2026年心肺健康登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的心肺健康状况信息收集与评估解决方案。帮助您筛查心脏与肺部疾病风险、评估生活习惯影响、收集关键生理指标，适合医疗机构、社区健康中心和科研机构开展系统性的公众健康监测与趋势分析。

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