2026年请假离校备案表

为规范学生请假流程，保障学生离校期间的安全与信息畅通，请如实填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于学校管理与紧急联络。

Q1:学号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:所在院系/专业

计算机科学与技术学院

经济与管理学院

外国语学院

机械工程学院

法学院

医学院

艺术学院

其他

Q4:班级

填空1

Q5:辅导员姓名

填空1

Q6:辅导员联系电话

填空1

Q7:请假类型

事假

病假

实习/实践

家庭紧急事务

其他

Q8:计划离校日期

日期

Q9:计划返校日期

日期

Q10:请假总天数

填空1

Q11:离校期间计划前往的主要地点（省/市/区）

填空1

Q12:离校期间的详细住址

填空1

Q13:离校期间本人有效联系电话

填空1

Q14:离校期间紧急联系人姓名

填空1

Q15:紧急联系人与您的关系

填空1

Q16:紧急联系人联系电话

填空1

Q17:请假事由详细说明（病假请说明主要症状，可另附医院证明）

填空1

Q18:离校期间是否涉及校外住宿？

是

否

Q19:离校期间是否涉及乘坐长途交通工具？

是（请注明类型）

否

Q20:若涉及长途交通，请注明主要交通工具（如：火车、飞机、长途汽车）及车次/航班号（如已知）

填空1

Q21:是否已告知家长/监护人？

是

否

Q22:请假期间，您是否承诺遵守国家法律法规和校纪校规，注意人身与财产安全，并保持通讯畅通？

是，我已知悉并承诺

否

Q23:您是否了解，如遇特殊情况需延长假期，必须提前联系辅导员办理续假手续？

是，我已知悉

否

Q24:其他需要说明的情况

填空1

Q25:请上传相关证明材料（如医院证明、实习通知等，可选，支持图片或PDF）

选择文件上传

Q26:学生本人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q27:填表日期

日期

2026年请假离校备案表

介绍

本模板旨在提供学生请假离校的标准化信息备案解决方案。帮助您规范请假流程、保障学生安全、畅通紧急联络，适合高校辅导员和学生管理部门实现学生离校期间的有效管理与风险防控。

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