2026年就医登记备案表

您好，为完善您的就医档案，请根据实际情况填写以下信息。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q11:本次就诊类型

初诊

复诊

急诊

体检

其他

Q12:主要症状或不适描述

填空1

Q13:症状开始日期

日期

Q14:症状严重程度

轻微

中度

严重

非常严重

Q15:既往病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

肝炎

结核病

肿瘤

精神疾病

过敏史

手术史

无

Q16:若选择“过敏史”，请具体说明过敏原

填空1

Q17:长期服用药物（可多选）

降压药

降糖药

心脏病药物

抗凝药

精神类药物

激素类药物

中药

保健品

无

Q18:若选择“是”，请列出药物名称及用法用量

填空1

Q19:是否有吸烟习惯

是，经常

是，偶尔

已戒烟

从不吸烟

Q20:是否有饮酒习惯

是，经常

是，偶尔

已戒酒

从不饮酒

Q21:家族遗传病史

有

无

不清楚

Q22:若选择“有”，请具体说明

填空1

Q23:医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业保险

自费

其他

Q24:医保卡/社保卡号

填空1

Q25:是否同意将本次就诊信息用于医学研究（匿名化处理）

同意

不同意

Q26:患者/监护人签名

填空1

Q27:签名日期

日期

2026年就医登记备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者就医信息登记解决方案。帮助您快速收集患者基本资料、记录病史症状、完善紧急联系信息，适合医院、诊所等医疗机构用于建立和管理患者电子健康档案。

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