2026年残疾学生登记表

本表用于收集2026年度残疾学生的基本信息、教育需求及支持服务情况，以便提供更精准的教育支持。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他

Q6:残疾等级

一级

二级

三级

四级

未定级

Q7:残疾证号码

填空1

Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:监护人姓名

填空1

Q10:监护人联系电话

填空1

Q11:与监护人关系

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他亲属

其他

Q12:当前就读/拟就读学校类型

幼儿园

小学

初中

普通高中

职业高中/中专

特殊教育学校

其他

Q13:当前就读/拟就读学校名称

填空1

Q14:当前就读年级

学前班

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他

Q15:目前接受的教育支持服务（可多选）

随班就读

资源教室

特教班

送教上门

康复训练

心理咨询

学业辅导

辅助器具支持

无障碍环境支持

其他

无

Q16:主要使用的辅助器具（如助听器、轮椅、盲杖等，若无请填“无”）

填空1

Q17:是否需要申请额外的教育或康复补助？

是

否

不确定

Q18:希望获得哪些方面的支持？（可多选）

学业提升

生活技能训练

社交能力培养

职业规划与技能培训

心理辅导

家庭支持与指导

辅助器具适配与维护

无障碍环境改造

其他

Q19:学生的兴趣爱好或特长

填空1

Q20:学生目前的主要沟通方式

口语

手语

文字/书写

图片/沟通板

辅助沟通设备

其他

Q21:学生的健康状况是否稳定？

稳定，无需特别关注

基本稳定，需定期复查

不稳定，需要经常性医疗支持

Q22:需要特别说明的健康状况或医疗需求（如药物、定期治疗等，若无请填“无”）

填空1

Q23:家庭经济状况

低保户

建档立卡贫困户

一般家庭

其他困难情况

Q24:请上传残疾证照片或扫描件

选择文件上传

Q25:请上传户口本（学生页及户主页）照片或扫描件

选择文件上传

Q26:紧急情况联系人（非监护人）姓名

填空1

Q27:紧急情况联系人电话

填空1

Q28:监护人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

Q29:填表日期

日期

2026年残疾学生登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾学生信息登记与需求评估解决方案。帮助您收集学生基本信息、评估教育需求、规划支持服务，适合学校、教育部门和残联机构为残疾学生建立档案并制定个性化支持计划。

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