2026年留校察看信息收集表

本表旨在收集2026年留校察看学生的相关情况，以便进行后续的跟进与管理。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学号

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:所属学院

文学院

理学院

工学院

商学院

医学院

法学院

艺术学院

其他

Q5:专业班级

填空1

Q6:察看起始学年学期

2025-2026学年第一学期

2025-2026学年第二学期

2026-2027学年第一学期

其他

Q7:导致留校察看的主要原因类型

学业成绩不达标

违反考试纪律

违反宿舍管理规定

违反校园安全规定

其他违纪行为

Q8:请简要描述导致留校察看的具体事件

填空1

Q9:事件发生日期

日期

Q10:目前察看期状态

察看期中

已申请解除察看

察看期已结束（待评估）

察看期延长

Q11:当前学业状态

正常跟班学习

降级学习

重修课程中

休学

其他

Q12:请评估当前学习态度与投入度（1-非常差，5-非常好）

分数

标签

Q13:在察看期间，您接受了哪些帮助或辅导？

辅导员定期谈话

学业导师指导

心理咨询

朋辈学业帮扶

参加纪律/学风教育讲座

未接受特殊帮助

其他

Q14:与辅导员/班主任的沟通频率

每周一次或以上

每两周一次

每月一次

很少沟通

几乎没有沟通

Q15:您认为在察看期间，自身最大的改变或进步是什么？

填空1

Q16:对解除察看是否有信心？

非常有信心

比较有信心

一般

信心不足

没有信心

Q17:为争取解除察看，您计划在未来采取哪些具体行动？

填空1

Q18:家庭是否知晓您的察看情况？

是，并给予支持

是，但未过多干涉

否，尚未告知

不适用

Q19:目前面临的主要困难是？

学业压力大

人际关系困扰

自我管理能力不足

经济压力

家庭因素

暂无特殊困难

其他

Q20:是否需要学校提供额外的支持或资源？

是，需要学业辅导

是，需要心理咨询

是，需要职业规划指导

是，需要经济援助

目前不需要

其他

Q21:如果选择“是”或“其他”，请简要说明所需支持

填空1

Q22:您对学校目前的留校察看管理制度有何看法？

非常合理有效

比较合理

一般，有待改进

不太合理

非常不合理

Q23:请提出对留校察看管理或帮扶措施的具体建议

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Q24:紧急联系人姓名

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Q25:紧急联系人关系

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Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:本次信息填表日期

日期

2026年留校察看信息收集表

介绍

本模板旨在提供高校留校察看学生信息收集与管理的标准化解决方案。帮助您跟踪学生状态、评估帮扶效果、优化管理流程，适合高校学生工作处和辅导员开展精准的学生行为矫正与学业支持。

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