2026年家访备案表

为做好2026年度家访工作，请如实填写以下备案信息，感谢您的配合。

Q1:受访人姓名

填空1

Q2:受访人性别

男

女

Q3:受访人出生日期

日期

Q4:受访人身份证号码

填空1

Q5:受访人联系电话

填空1

Q6:受访人家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q8:家庭主要经济来源（可多选）

务农

务工

个体经营

工资性收入

退休金/养老金

政府补贴/救助

其他

Q9:家庭年收入水平大致范围

5万元以下

5万-10万元

10万-20万元

20万-50万元

50万元以上

Q10:家庭住房性质

自有产权房

租赁房

公租房/廉租房

借住

其他

Q11:住房安全状况

安全

存在一般隐患

存在严重隐患

Q12:家庭成员健康状况总体评价

良好

一般

较差，有慢性病

较差，有重大疾病

Q13:主要困难或需求描述（如无请填“无”）

填空1

Q14:本次家访主要目的

常规走访/关怀

政策宣传/解读

问题核实/调解

需求调研/评估

其他

Q15:家访中发现的主要情况或问题

填空1

Q16:已提供的建议或帮助措施

填空1

Q17:受访人/家庭配合度

非常配合

比较配合

一般

不太配合

Q18:是否需要后续跟进

是，需要定期回访

是，需要专项解决

否，已妥善处理

Q19:后续跟进计划或建议

填空1

Q20:本次家访日期

日期

Q21:本次家访开始时间

时

分

Q22:本次家访结束时间

时

分

Q23:家访人员姓名

填空1

Q24:家访人员所属单位/部门

填空1

Q25:请上传家访现场照片（可选）

选择文件上传

Q26:受访人确认签名（如受访人无法签字，请注明原因）

填空1

2026年家访备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访信息备案解决方案。帮助您规范信息记录、评估家庭状况、制定帮扶计划，适合社区工作者、基层干部和公益组织进行系统化的家庭走访与关怀工作。

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