2026年居民紧急联系人收集表

为完善社区应急联络网络，保障居民安全，请提供您的紧急联系人信息。本表仅用于紧急情况联络，我们将严格保密您的信息。请根据实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:与您的关系

本人

户主

家庭成员

Q3:您的身份证号码

填空1

Q4:您的常用联系电话

填空1

Q5:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:紧急联系人1 - 姓名

填空1

Q7:紧急联系人1 - 与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q8:紧急联系人1 - 联系电话

填空1

Q9:紧急联系人1 - 备用联系电话

填空1

Q10:紧急联系人1 - 现居住地（省/市/区）

填空1

Q11:紧急联系人2 - 姓名

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Q12:紧急联系人2 - 与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q13:紧急联系人2 - 联系电话

填空1

Q14:紧急联系人2 - 备用联系电话

填空1

Q15:紧急联系人2 - 现居住地（省/市/区）

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Q16:您是否长期独居？

是

否

Q17:您或您的家人是否有需要特别关注的健康状况？(可多选)

高血压

心脏病

糖尿病

哮喘/呼吸系统疾病

行动不便

视力/听力障碍

精神类疾病

无

其他（请说明）

Q18:若选择“其他（请说明）”，请在此处说明具体健康状况

填空1

Q19:在紧急情况下，您更倾向于首先联系哪位联系人？

紧急联系人1

紧急联系人2

Q20:您是否授权社区在紧急情况下，将您的部分健康信息告知您的紧急联系人？

是

否

Q21:您希望通过何种方式接收社区应急通知？

短信

电话

微信/社区APP

上门通知

Q22:本次信息登记日期

日期

Q23:信息确认签名（请手写签名确认以上信息真实有效）

填空1

2026年居民紧急联系人收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的居民紧急联系人信息收集方案。帮助您完善应急联络网络、掌握居民健康状况、优化社区通知方式，适合社区、物业及街道办等机构建立高效的应急响应机制。

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