2026年居民备用联系登记表

为完善社区服务与应急管理体系，确保在必要时能及时与您取得联系，请您协助填写此备用联系信息登记表。所有信息将严格保密，仅用于社区管理与紧急联络。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:您的手机号码

填空1

Q6:常住地址（请填写至门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前的居住状态是？

自购房

租赁

与家人同住

其他

Q8:紧急联系人姓名（关系：如配偶/子女/父母）

填空1

Q9:紧急联系人手机号码

填空1

Q10:备用联系人姓名（关系）

填空1

Q11:备用联系人手机号码

填空1

Q12:您更倾向于通过哪种方式接收社区重要通知？（可多选）

短信

电话

微信群/公众号

社区公告栏

上门告知

Q13:您是否同意在紧急情况下（如自然灾害、公共卫生事件等），社区工作人员可优先联系您的备用联系人？

同意

不同意

Q14:您家中是否有需要特别关注的人员（如高龄老人、婴幼儿、孕产妇、行动不便者、慢性病患者等）？

有

无

Q15:如有，请简要说明情况（例如：85岁独居老人，患有高血压）

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Q16:您希望社区在哪些方面提供更多支持或服务？（可多选）

健康义诊

老年人关怀

便民维修

文化活动

法律援助

就业咨询

儿童托管

暂无需求

Q17:您是否愿意在社区需要时，作为志愿者参与应急支援或邻里互助活动？

非常愿意

视情况而定

暂不考虑

Q18:您的电子邮箱（选填，用于接收电子版通知）

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Q19:您通常在家中的时间段是？

工作日白天

工作日晚上及周末

时间不固定

长期在家

Q20:您对当前社区管理服务的整体满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）

选项1

Q21:对于社区应急联络或日常服务，您还有其他建议或需要补充说明的信息吗？

填空1

2026年居民备用联系登记表

介绍

本模板旨在为社区建立完善的居民备用联系信息档案。帮助您收集居民基本信息、登记紧急联系人、了解特殊需求，适合社区居委会和街道办等基层管理机构提升应急响应与日常服务水平。

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