2026年居民医保参保备案表

为保障您2026年度居民基本医疗保险权益，请如实填写以下备案信息。所有信息将严格保密，仅用于医保参保登记。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:证件类型

居民身份证

护照

港澳台居民居住证

其他

Q6:联系电话

填空1

Q7:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:常住地址（如与户籍地不同）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:参保类型

本市户籍居民

非本市户籍常住居民

在校学生

新生儿

其他

Q10:是否属于特殊人群

是

否

Q11:若属于特殊人群，请选择具体类型（可多选）

低保对象

特困人员

重度残疾人

重点优抚对象

其他

Q12:特殊人群认定证明编号

填空1

Q13:2025年度是否已参加本市居民医保

是

否

Q14:本次参保缴费方式

个人全额缴费

政府全额资助

个人部分缴费+政府资助

单位代缴

Q15:是否已办理社会保障卡（市民卡）

是，已激活

是，未激活

否，未办理

Q16:社会保障卡（市民卡）卡号

填空1

Q17:是否已参加其他基本医疗保险

是，参加职工医保

是，参加异地居民医保

否

Q18:其他参保地及参保号

填空1

Q19:是否申请异地就医备案

是，长期异地居住

是，临时外出就医

否

Q20:异地就医备案地（省/市/区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q21:主要缴费渠道

线上支付（微信/支付宝/银行APP）

银行柜台

社区代收

单位代扣

Q22:缴费银行卡号

填空1

Q23:银行卡开户行

填空1

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友

Q27:其他需要说明的情况（如无请填“无”）

填空1

Q28:本人确认以上信息真实、准确、完整。

填空1

2026年居民医保参保备案表

介绍

本模板旨在提供2026年度居民基本医疗保险参保备案的标准化解决方案。帮助您收集参保人信息、确认参保资格、办理缴费登记，适合社区、街道及医保经办机构高效完成年度参保备案工作。

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