2026年独居老人信息收集表

尊敬的居民，您好！为更好地了解社区内独居老人的生活状况，以便提供更精准的关怀与服务，我们诚邀您填写此信息收集表。所有信息将严格保密，仅用于社区服务规划。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的身份证号码

填空1

Q5:您的联系电话

填空1

Q6:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前的居住形态

独自居住

与配偶共同居住

与子女或其他亲属同住

Q8:您的婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q9:您目前的主要经济来源有哪些？（可多选）

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴/低保

个人积蓄/投资

劳动/工作收入

其他

Q10:您对自己目前经济状况的满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q11:您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病

脑血管疾病

其他

无

Q12:您目前是否需要长期服药？

是

否

Q13:您日常行动是否方便？

完全自理，行动自如

基本自理，部分活动需借助工具

需要他人偶尔协助

需要他人长期照料

Q14:您日常主要通过哪些方式获取生活必需品？（可多选）

自己外出购买

子女/亲属代买

社区/志愿者代买

线上平台购买

其他

Q15:您平均多久与子女或亲属见面一次？

每天

每周几次

每周一次

每月几次

每月一次或更少

Q16:您平时主要通过哪些方式进行社交或娱乐？（可多选）

看电视/听广播

阅读书报

社区老年活动

公园散步/锻炼

与邻居聊天

使用智能手机/上网

基本不参与社交活动

Q17:您是否使用智能手机？

熟练使用

会简单操作

不会使用

Q18:您最希望社区或社会提供哪些方面的支持与服务？（可多选）

定期健康检查/义诊

助餐/送餐服务

家政/保洁服务

紧急呼叫/安全监护

精神慰藉/陪聊

组织文娱活动

法律援助

其他

Q19:当您遇到紧急情况（如突发疾病）时，首选的联系人是？

子女

其他亲属

邻居

社区工作人员

拨打120/110

Q20:请填写紧急联系人的姓名

填空1

Q21:请填写紧急联系人的电话

填空1

Q22:您是否愿意成为社区“结对关爱”的对象，接受志愿者定期探访？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

Q23:对于社区为老服务，您还有哪些具体的建议或需求？

填空1

Q24:请上传您的身份证或户口本照片（用于信息核实，可选）

选择文件上传

2026年独居老人信息收集表

介绍

本模板旨在提供社区独居老人信息收集的标准化解决方案。帮助您了解老人生活状况、评估健康与照护需求、收集服务期望，适合社区工作者、社工机构和政府部门开展精准的为老服务规划与资源分配。

标签

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年独居老人信息收集表

相关推荐