2026年高龄老人登记表

尊敬的居民，您好！为更好地了解和服务社区内高龄老人的情况，我们特开展此登记工作。请您根据实际情况填写以下信息，所有信息将严格保密，仅用于社区服务与政策支持。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:联系电话

填空1

Q8:居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

入住养老机构

Q9:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴/救助

个人积蓄/投资

其他

Q10:您目前主要患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管病

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病

视力/听力障碍

无

其他

Q11:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分需要帮助（如做饭、打扫）

大部分需要帮助（如洗澡、穿衣）

完全不能自理

Q12:您是否与社区或养老机构有定期联系或服务？

是，有定期上门服务

是，有电话联系

否，没有

Q13:紧急联系人姓名

填空1

Q14:紧急联系人电话

填空1

Q15:与紧急联系人的关系

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

社区工作人员

Q16:您是否有长期服用的药物？

是

否

Q17:若有长期服用药物，请简要说明主要药物名称

填空1

Q18:您对社区提供的哪些为老服务有需求？（单选最迫切的一项）

助餐/送餐服务

家政/保洁服务

日间照料

康复护理

精神慰藉/陪伴

法律援助

健康讲座/体检

暂无需求

Q19:您平时的兴趣爱好有哪些？（可多选）

阅读/看报

看电视/听广播

散步/锻炼

棋牌/麻将

书法/绘画

园艺

与亲友聊天

其他

Q20:您是否愿意参加社区组织的老年人活动？

非常愿意

看活动内容而定

不太愿意

身体原因无法参加

Q21:您对社区为老服务有何其他意见或建议？

填空1

Q22:请上传身份证正面照片（用于信息核对）

选择文件上传

Q23:本人承诺以上所填信息真实有效。请签名确认。

填空1

2026年高龄老人登记表

介绍

本模板旨在提供社区高龄老人信息登记与管理的标准化解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区工作者、民政部门和养老机构建立精准的老年人关爱档案。

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