2026年残疾人信息登记表

您好！本表用于收集2026年残疾人基础信息，以便为您提供更精准的服务与支持。所有信息将严格保密，请放心填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:居民身份证号码

填空1

Q5:户籍所在地

本县/市/区

本省其他县/市/区

外省

Q6:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:联系电话

填空1

Q8:残疾类别（单选，可参考《残疾人证》）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:残疾等级

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

未评定

Q10:残疾人证号

填空1

Q11:目前受教育程度

未上过学

小学

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q12:当前就业状况

在职

灵活就业

务农

失业/待业

在校学生

退休

未就业（无劳动能力）

Q13:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

最低生活保障

特困人员救助供养

其他

Q14:目前享受的社会保障或福利（可多选）

城乡居民基本养老保险

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险

最低生活保障

困难残疾人生活补贴

重度残疾人护理补贴

其他

Q15:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q16:主要照料者

本人自理

配偶

父母

子女

其他亲属

社区/机构

无照料者

Q17:主要出行方式

独立行走

使用普通辅助器具（如拐杖）

使用轮椅

需要他人协助

基本不出门

Q18:目前面临的主要困难（可多选）

康复服务

医疗费用

辅助器具适配

无障碍环境

就业/职业技能培训

教育

心理支持

社会交往

经济压力

其他

Q19:是否有康复需求

是，有明确需求

是，但不确定具体项目

暂无需求

不需要

Q20:是否参加过职业技能培训

是，近一年内参加过

是，但超过一年

从未参加过

希望参加但无渠道

Q21:您的紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q24:希望获取哪些方面的信息服务（可多选）

政策法规

就业招聘

康复机构

辅助器具

文化活动

法律援助

其他

Q25:其他需要说明的情况或特殊需求（选填）

填空1

2026年残疾人信息登记表

介绍

本模板旨在提供残疾人信息采集与服务的标准化方案。帮助您收集个人资料、评估服务需求、匹配福利政策，适合政府民政部门、残联和公益组织为残疾人群体提供精准帮扶。

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