2026年困境儿童信息收集表

本表旨在全面收集困境儿童信息，为精准帮扶提供数据支持。请根据实际情况，如实、完整地填写。我们承诺对您的信息严格保密。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:儿童性别

男

女

Q3:儿童出生日期

日期

Q4:儿童户籍类型

本地城镇

本地农村

外地城镇

外地农村

Q5:儿童现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:目前就学情况

幼儿园

小学

初中

高中（含中职）

未入学

辍学

Q7:就读学校及班级

填空1

Q8:主要困境类型（可多选）

孤儿

事实无人抚养儿童

重病重残儿童

低保家庭儿童

纳入特困供养儿童

其他困难家庭儿童

Q9:若选择“其他困难家庭儿童”，请简要说明

填空1

Q10:主要监护人情况

父母双方

父亲一方

母亲一方

祖父母/外祖父母

其他亲属

其他

Q11:监护人姓名

填空1

Q12:监护人联系电话

填空1

Q13:监护人健康状况

健康

一般

长期患病

残疾

其他

Q14:家庭主要经济来源

填空1

Q15:家庭人均月收入

1000元以下

1001-2000元

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q16:已享受的救助政策（可多选）

最低生活保障

特困人员供养

孤儿基本生活保障

事实无人抚养儿童保障

残疾人两项补贴

教育资助

医疗救助

临时救助

未享受

Q17:儿童健康状况

健康

一般

患有慢性病

残疾

重大疾病

Q18:若儿童有疾病或残疾，请说明具体类型

填空1

Q19:请评估儿童当前的心理/情绪状态（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q20:儿童的兴趣爱好或特长

填空1

Q21:当前最迫切的需求（可多选）

基本生活保障

医疗康复

学业辅导

心理疏导

社会融入

就业/职业技能培训

其他

Q22:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q23:家庭目前面临的主要困难

填空1

Q24:是否需要志愿者结对帮扶

是

否

不确定

Q25:对帮扶工作有何具体期望或建议

填空1

Q26:信息采集人姓名

填空1

Q27:信息采集日期

日期

2026年困境儿童信息收集表

介绍

本模板旨在提供困境儿童信息收集与评估的标准化解决方案。帮助您全面采集信息、精准识别需求、高效链接资源，适合民政部门、公益组织和社区工作者开展精准帮扶。

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2026年困境儿童信息收集表

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