2026年居民参保登记表

为保障您的合法权益，请如实填写以下参保信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于办理2026年度居民基本医疗保险登记。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:证件类型

居民身份证

户口簿

护照

港澳台居民居住证

其他

Q6:民族

填空1

Q7:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:联系电话

填空1

Q10:紧急联系人姓名

填空1

Q11:紧急联系人电话

填空1

Q12:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q13:参保类型

城乡居民基本医疗保险

学生儿童医保

其他政策性医保

Q14:2025年度是否已参保

是

否

Q15:本次参保状态

新参保

续保

中断后恢复参保

Q16:缴费档次（2026年度）

一档（标准）

二档（优惠）

三档（学生/儿童）

Q17:是否属于以下特殊人群

否

低保对象

特困人员

重度残疾人

优抚对象

其他政府资助对象

Q18:特殊人群资格认定编号（如有）

填空1

Q19:文化程度

未上过学

小学

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

研究生及以上

Q20:就业状况

在校学生

在职

退休

失业/待业

务农

其他

Q21:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q22:银行卡号（用于代扣保费）

填空1

Q23:开户行名称

填空1

Q24:是否同意通过短信/电话接收参保及缴费提醒

是

否

Q25:电子邮箱（选填）

填空1

Q26:主要病史（可多选）

无

高血压

糖尿病

心脏病

慢性呼吸系统疾病

肿瘤

其他慢性病

Q27:过敏史（可多选）

无已知过敏

青霉素类

头孢类

食物过敏（请注明）

其他药物过敏（请注明）

其他过敏（如花粉、尘螨）

Q28:请注明具体过敏原（如有）

填空1

Q29:是否已阅读并理解参保须知及个人承诺书

是，已阅读并同意

否

Q30:本人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q31:填表日期

日期

2026年居民参保登记表

介绍

本模板旨在提供2026年度居民基本医疗保险参保登记的标准化解决方案。帮助您高效采集个人信息、准确选择参保类型、便捷办理缴费手续，适合政府医保部门和社区服务机构开展年度参保工作。

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