2026年特困供养对象信息收集表

您好！为精准落实特困人员供养政策，保障您的基本生活权益，现对您的基本情况进行登记。请根据实际情况如实填写，我们将对您的信息严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:当前婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:是否持有残疾证？

是

否

Q7:残疾等级（如持有残疾证）

一级

二级

三级

四级

不适用

Q8:是否丧失劳动能力？

是

否

Q9:是否患有重大疾病？

是

否

Q10:如患重大疾病，请说明主要病种

填空1

Q11:是否具备生活自理能力？

完全自理

部分自理

完全不能自理

Q12:有无法定赡养、抚养、扶养义务人？

有

无

Q13:法定赡养、抚养、扶养义务人是否具备履行义务能力？

具备

不具备

不适用

Q14:现居住地址（请选择省/市/区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:详细居住地址（门牌号）

填空1

Q16:本人联系电话

填空1

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:与紧急联系人关系

子女

亲属

邻居

朋友

其他

Q20:主要生活来源

无稳定来源

亲友接济

少量政府补贴

其他

Q21:是否享受城乡居民基本养老保险？

是

否

Q22:是否享受城乡居民基本医疗保险？

是

否

Q23:是否享受最低生活保障（低保）？

是

否

Q24:目前居住状况

自有住房

租赁房屋

借住亲友家

其他

Q25:住房安全状况

安全

存在隐患

危房

Q26:您希望获得哪种供养方式？

分散供养（在家）

集中供养（入住机构）

均可

Q27:当前主要面临的生活困难或特殊需求

填空1

Q28:村（居）委会或相关单位意见（可由工作人员填写）

填空1

Q29:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传户口本本人页照片

选择文件上传

Q31:请上传其他相关证明材料（如低保证、残疾证等）

选择文件上传

2026年特困供养对象信息收集表

介绍

本模板旨在提供特困供养对象信息采集的标准化解决方案。帮助您高效登记个人情况、精准评估救助需求、规范管理申请材料，适合政府民政部门、街道社区和公益组织开展社会救助资格审核与动态管理。

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