2026年特困审核登记表

为准确评估您的家庭经济状况，以便提供相应的帮扶，请根据实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:家庭人口总数

填空1

Q7:家庭详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:家庭主要收入来源

填空1

Q9:家庭年总收入（元）

填空1

Q10:家庭年总支出（元）

填空1

Q11:主要支出项（可多选）

基本生活（衣食）

住房

医疗

教育

债务

其他

Q12:是否有家庭成员患有重大疾病或残疾？若有，请说明

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Q13:家庭主要劳动力就业状况

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Q14:住房类型

自有产权房

租赁房

借住

其他

Q15:住房面积（平方米）

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Q16:是否享受最低生活保障

是

否

Q17:是否享受其他社会救助

是

否

Q18:如享受其他救助，请说明具体项目

填空1

Q19:家庭主要困难与致贫原因

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Q20:主要致贫原因类型

因病

因学

因残

因灾

缺劳动力

缺技术

其他

Q21:联系电话

填空1

Q22:紧急联系人姓名及电话

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Q23:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q24:请上传家庭户口本首页及所有成员页照片

选择文件上传

Q25:请上传家庭收入证明相关材料（如工资单、银行流水等）

选择文件上传

Q26:请上传家庭支出证明相关材料（如医疗费单据、学费单据等）

选择文件上传

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:申请人承诺以上所填信息均真实有效，并同意接受核查。请签名确认。

填空1

2026年特困审核登记表

介绍

本模板旨在提供特困家庭经济状况评估与帮扶申请的标准化解决方案。帮助您收集家庭信息、评估收入支出、识别致贫原因，适合民政部门、社区工作者和公益组织开展精准的社会救助资格审核。

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