2026年医疗救助登记表

欢迎使用2026年医疗救助登记系统。本表旨在收集您的医疗需求及基本信息，以便我们为您提供及时、有效的救助服务。请如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本地户籍？

是

否

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:您目前是否拥有社会医疗保险？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

无

其他

Q11:您目前的主要经济来源是？

工资收入

经营收入

退休金/养老金

亲友资助

社会救助

无固定收入

Q12:家庭人均月收入水平？

1000元以下

1001-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8000元以上

Q13:本次申请救助的主要疾病或健康问题是？

重大疾病（如癌症、器官移植等）

慢性病（如糖尿病、高血压等）

意外伤害

精神心理疾病

其他

Q14:请具体描述所患疾病或健康问题

填空1

Q15:首次确诊/发病日期

日期

Q16:目前是否正在接受治疗？

是，正在住院

是，门诊治疗

是，居家服药/康复

否，尚未开始治疗

Q17:目前就诊的医院名称

填空1

Q18:主治医生姓名

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Q19:本次申请救助的类别是？

医疗费用救助

康复费用救助

药品费用救助

辅助器具费用救助

生活救助（因病致困）

Q20:本次申请救助的预估总金额（元）

填空1

Q21:已自付/自费的医疗及相关费用金额（元）

填空1

Q22:您希望通过哪些渠道了解救助进展？

短信通知

电话通知

电子邮件

微信/小程序

无需通知，自行查询

Q23:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q24:请上传诊断证明或病历资料

选择文件上传

Q25:请上传近期的医疗费用票据

选择文件上传

Q26:您是否授权我们向相关医疗机构核实您的医疗信息？

是，完全授权

是，部分授权（请说明）

否

Q27:如选择部分授权，请说明授权范围

填空1

Q28:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

Q29:申请日期

日期

2026年医疗救助登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗救助申请信息收集解决方案。帮助您高效收集患者信息、评估经济状况、明确救助需求，适合医疗机构、民政部门和公益组织为困难群众提供精准的医疗援助。

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