2026年残疾鉴定收集表

本表用于收集2026年残疾鉴定所需信息，请根据您的实际情况如实填写，以便进行准确的评估。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:文化程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专

大专及以上

Q10:就业状况

在业

无业

退休

学生

其他

Q11:监护人姓名（如适用）

填空1

Q12:监护人联系电话（如适用）

填空1

Q13:本次申请鉴定的主要致残原因（或疑似残疾类别）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他

Q14:您目前主要存在哪些方面的困难？（可多选）

生活自理

行动移动

交流沟通

社会参与

学习与工作

其他

Q15:致残时间

先天

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q16:简要描述致残经过或主要症状

填空1

Q17:是否持有过往的残疾鉴定证明或相关医疗诊断证明？

是，有证明

否，无证明

Q18:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q19:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q20:请上传相关病历、诊断证明或过往鉴定证明（如有）

选择文件上传

Q21:您目前是否正在接受康复治疗或使用辅助器具？

是，正在接受康复治疗

是，正在使用辅助器具

两者都有

都没有

Q22:如使用辅助器具，请说明器具名称

填空1

Q23:您的主要生活来源是？

个人劳动/工作收入

家庭供养

离退休金/养老金

低保/社会救助

其他

Q24:您是否参加了基本医疗保险？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

未参加

Q25:您对社区无障碍环境（如坡道、盲道等）的需求程度如何？

非常需要

比较需要

一般

不太需要

完全不需要

Q26:您希望获得哪些方面的社会支持或服务？（如就业帮扶、康复训练、心理疏导等）

填空1

Q27:请对您目前的生活自理能力进行评分（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）

分数

标签

Q28:您向朋友或家人推荐申请残疾鉴定以获取相应服务的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q29:您期望的现场鉴定预约日期（可选）

日期

Q30:您期望的现场鉴定预约时间段（可选）

时

分

Q31:申请人（或监护人）签名确认

填空1

2026年残疾鉴定收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾鉴定信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、准确评估致残情况、全面了解服务需求，适合残联、医疗机构和政府部门开展精准的残疾人评估与服务工作。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年残疾鉴定收集表

相关推荐