2026年残疾等级备案表

您好，请根据实际情况填写本备案表，以便我们准确记录和评估您的残疾状况，为您提供相应的服务与支持。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:残疾发生时间

先天

后天

Q10:残疾发生日期（如为后天）

日期

Q11:致残主要原因（如为后天）

疾病

意外伤害

工伤

交通事故

其他

Q12:请简要说明致残经过

填空1

Q13:目前是否持有残疾证

是

否

Q14:残疾证编号（如有）

填空1

Q15:残疾证发证日期

日期

Q16:当前残疾等级（如有）

一级

二级

三级

四级

未评定

Q17:生活自理能力

完全自理

部分需协助

完全需他人照料

Q18:主要经济来源

个人劳动/工作收入

家庭供养

社会救助/低保

其他

Q19:是否享受相关社会保障

是

否

Q20:享受的社会保障类型（可多选）

城乡居民基本养老保险

城乡居民基本医疗保险

医疗救助

残疾人两项补贴（护理补贴/生活补贴）

其他

Q21:主要康复需求

医疗康复

功能训练

辅助器具适配

心理支持

社会适应能力训练

无明确需求

Q22:是否已接受过康复服务

是

否

Q23:已接受康复服务的机构名称（如有）

填空1

Q24:教育程度

未上过学

小学

初中

高中/中专

大专及以上

Q25:就业状况

在业

未就业（有劳动能力）

未就业（无劳动能力）

退休

在校学生

Q26:当前职业/工作岗位（如在业）

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Q27:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q28:监护人姓名（如适用）

填空1

Q29:监护人联系电话

填空1

Q30:与监护人关系

填空1

Q31:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q32:请上传残疾证扫描件（如有）

选择文件上传

Q33:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q34:本人承诺以上所填信息真实有效，并同意授权用于残疾等级备案相关事宜。请签名确认。

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2026年残疾等级备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾等级备案与信息采集解决方案。帮助您规范记录残疾信息、评估康复需求、匹配社会保障，适合残联、民政及社区服务机构为残疾人提供精准服务。

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