2026年残疾人备案登记表

为完善残疾人信息管理，提供更精准的服务与保障，请您如实填写以下备案信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:残疾等级

一级

二级

三级

四级

未评定

Q10:残疾人证号码

填空1

Q11:残疾人证发证日期

日期

Q12:目前就业状况

在业

未就业

退休

在校学生

无业

Q13:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

低保金

特困人员救助供养

其他

Q14:是否享受城乡居民基本医疗保险

是

否

Q15:是否享受城乡居民基本养老保险

是

否

Q16:是否享受最低生活保障

是

否

Q17:是否享受困难残疾人生活补贴

是

否

Q18:是否享受重度残疾人护理补贴

是

否

Q19:目前主要康复需求（可多选）

医疗康复

功能训练

辅助器具适配

心理疏导

社会适应能力训练

职业康复

其他

Q20:是否需要适配辅助器具

是，已适配

是，未适配

否

Q21:主要出行方式

独立行走

使用普通辅助工具（如拐杖）

使用轮椅

需他人协助

基本不出行

Q22:居住房屋无障碍设施情况

已进行无障碍改造

部分满足需求

完全不满足需求

不了解

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q26:您对残疾人服务工作的意见或建议（选填）

填空1

2026年残疾人备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息备案登记解决方案。帮助您收集个人基础信息、评估残疾状况与需求、记录社会保障情况，适合残联、社区及民政部门完善残疾人信息数据库并提供精准服务。

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