2026年养老申请登记表

欢迎填写2026年养老申请登记表，本表旨在收集您的个人信息、养老需求及相关证明材料，以便为您提供精准的养老服务。请如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:与申请人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q12:当前居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构

其他

Q13:主要生活来源

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资收益

政府补贴/低保

其他

Q14:是否享受政府养老服务补贴

是

否

Q15:您目前的身体健康状况如何？

良好，生活完全自理

基本自理，需少量协助

半自理，需较多日常照料

不能自理，需全时照料

Q16:您目前主要患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管病（如中风）

关节炎/骨质疏松

呼吸系统疾病

认知障碍（如阿尔茨海默症）

无

其他

Q17:您是否持有残疾证？

无

一级

二级

三级

四级

Q18:您本次申请的主要养老需求是？

居家养老服务（如助餐、助洁、助浴）

社区日间照料

机构养老（入住养老院）

康复护理服务

适老化改造咨询

其他

Q19:您希望获得哪些具体的居家养老服务？（可多选）

上门助餐/配餐

上门助浴

居家清洁

衣物洗涤

陪同就医

康复训练指导

精神慰藉/陪伴聊天

暂不需要

Q20:您是否有入住养老机构的意向？

是，希望尽快入住

是，正在考虑中

否，希望居家养老

视情况而定

Q21:您对养老机构的月费用预算范围是？

3000元以下

3000-5000元

5000-8000元

8000-12000元

12000元以上

暂无预算考虑

Q22:您是否有特殊的饮食需求或禁忌？（如无请填“无”）

填空1

Q23:您的兴趣爱好或日常活动有哪些？

填空1

Q24:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q25:请上传户口本首页及本人页扫描件

选择文件上传

Q26:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q27:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

2026年养老申请登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务申请与信息收集解决方案。帮助您高效收集个人资料、精准评估养老需求、科学匹配服务项目，适合民政部门、养老机构和社区服务中心为老年人建立档案并规划个性化照护方案。

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