2026年居家养老登记表

为更好地为您提供居家养老服务，请填写以下信息，我们将根据您的需求制定个性化服务方案。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:目前居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q8:主要生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量帮助）

基本不能自理（需大量帮助）

Q9:您目前最需要哪些方面的生活照料服务？（可多选）

助餐/送餐

助洁/家政

助浴

代办代购

康复辅助

其他

Q10:您目前最需要哪些方面的健康管理服务？（可多选）

定期健康监测（血压、血糖等）

用药提醒与指导

陪同就医

康复训练指导

健康咨询

其他

Q11:是否有慢性病史？

无

有（请在下文说明）

Q12:如有慢性病，请具体说明

填空1

Q13:是否长期服用药物？

否

是

Q14:如长期服药，请列出主要药品名称

填空1

Q15:是否有药物过敏史？

无

有（请在下文说明）

Q16:如有药物过敏，请具体说明

填空1

Q17:紧急情况首选联系人关系

配偶

子女

亲属

朋友

邻居

Q18:紧急联系人姓名

填空1

Q19:紧急联系人电话

填空1

Q20:您希望获取哪些精神文化服务？（可多选）

读书读报

陪同聊天

文体活动（如棋牌、手工）

节日关怀

心理疏导

其他

Q21:您通常使用什么方式出行？

自行步行/使用辅助器具

家人接送

公共交通

出租车/网约车

基本不出门

Q22:家中是否进行了适老化改造？

是，已完成

部分改造

否，但有意向

否，无需求

Q23:如已进行适老化改造，请简要说明改造内容（如安装扶手、防滑地垫等）

填空1

Q24:您对智能养老设备（如紧急呼叫器、智能药盒）的接受程度如何？

非常愿意尝试

愿意了解

一般，看具体情况

不太愿意

完全拒绝

Q25:您对居家养老服务还有哪些其他具体需求或建议？

填空1

Q26:请对您目前整体的生活满意度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q27:本次信息登记日期

日期

Q28:信息确认签名（或监护人代签）

填空1

2026年居家养老登记表

介绍

本模板旨在收集长者信息以制定个性化居家养老服务方案。帮助您评估生活自理能力、明确健康管理需求和规划生活照料服务，适合社区养老机构和家庭为长者提供精准、全面的居家养老支持。

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