2026年社区养老备案表

您好！为更好地规划与完善2026年社区养老服务，现进行信息备案。请根据您的实际情况填写，所有信息仅用于服务优化，我们将严格保密。

Q1:备案人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您目前属于哪类人群？

60-69岁（低龄老人）

70-79岁（中龄老人）

80岁及以上（高龄老人）

为家人（长辈）代填

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:紧急联系人姓名

填空1

Q7:紧急联系人电话

填空1

Q8:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q9:您目前的身体健康状况如何？

健康，生活完全自理

基本健康，部分活动需协助

体弱多病，需要较多照护

失能或半失能，需要专业护理

Q10:您目前主要患有以下哪些慢性病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节病

呼吸系统疾病

无

其他

Q11:您对社区养老服务的总体了解程度是？

非常了解

比较了解

一般

不太了解

完全不了解

Q12:您目前最希望社区提供的养老服务有哪些？（可多选）

日间照料/托老所

助餐/送餐服务

上门护理（助浴、康复等）

健康监测与义诊

文化娱乐活动

紧急呼叫/安全监护

精神慰藉/心理咨询

法律援助

其他

Q13:您对目前社区已有的养老服务设施（如活动中心、健身器材等）满意度如何？(0-10分，0为非常不满意，10为非常满意)

选项1

Q14:您是否愿意参与社区组织的老年志愿者活动？

非常愿意

视情况而定

暂时不愿意

身体原因无法参与

Q15:您认为社区养老最需要改进的方面是？

服务项目种类

服务质量

服务价格

服务便利性（如距离、时间）

服务人员专业性

信息宣传与获取

Q16:您能接受的每月社区养老服务费用大致在哪个范围？

500元以下

500-1000元

1001-2000元

2001-3000元

3000元以上

视具体服务项目而定

Q17:您主要通过哪些渠道获取养老相关信息？（可多选）

社区宣传栏/通知

子女/亲友告知

电视/广播

手机/互联网

社区工作人员上门

其他

Q18:您是否了解并使用过“长护险”（长期护理保险）？

了解并使用过

了解但未使用

听说过但不了解

完全没听说过

Q19:对于智能养老设备（如智能手环、跌倒报警器），您的态度是？

非常感兴趣，愿意尝试

可以接受，但需简单易用

持观望态度

不太需要，更信赖人工服务

完全拒绝

Q20:您对2026年社区养老服务工作还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q21:您是否同意社区工作人员在必要时进行电话回访或上门沟通？

同意

不同意

Q22:您的联系电话（选填，用于服务通知或回访）

填空1

2026年社区养老备案表

介绍

本模板旨在提供社区养老服务需求信息备案的标准化方案。帮助您收集老人信息、评估健康状况、调研服务需求，适合社区、民政部门和养老机构优化资源配置。

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