2026年工伤备案表

请根据实际情况填写本工伤备案表，以便我们及时、准确地处理您的工伤申请。

Q1:事故发生日期

日期

Q2:事故发生时间

时

分

Q3:事故发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:事故发生时，您正在从事何种工作？

正常岗位工作

接受单位指派外出工作

参加单位组织的活动

上下班途中

其他

Q5:请简要描述事故经过

填空1

Q6:事故发生时，是否有其他目击者？

有

无

Q7:如有目击者，请提供其姓名及联系方式

填空1

Q8:事故发生后，是否立即就医？

是，立即就医

是，事后就医

否，未就医

Q9:首次就诊的医疗机构名称

填空1

Q10:首次就诊日期

日期

Q11:医院初步诊断结果

填空1

Q12:目前伤情状态如何？

已康复

正在治疗中

已出院，需后续康复

伤情严重，住院治疗

Q13:您的姓名

填空1

Q14:性别

男

女

Q15:出生日期

日期

Q16:身份证号码

填空1

Q17:联系电话

填空1

Q18:所在部门/车间

填空1

Q19:工作岗位

填空1

Q20:入职日期

日期

Q21:本次事故是否已向单位报告？

是，已口头报告

是，已书面报告

否，尚未报告

Q22:向单位报告日期

日期

Q23:单位接收报告的人员姓名

填空1

Q24:您是否已了解工伤保险相关待遇？

是，非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q25:您希望单位或相关部门提供哪些协助？（可多选）

协助医疗费用报销

提供法律咨询

协助进行工伤认定

安排伤情鉴定

其他

Q26:其他需要说明的情况

填空1

Q27:请上传事故现场照片（如有）

选择文件上传

Q28:请上传首次就诊的病历、诊断证明等材料

选择文件上传

Q29:请上传您的身份证复印件

选择文件上传

Q30:本人承诺以上所填内容及所提供材料均真实有效。请签名确认。

填空1

2026年工伤备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤事故备案与申请解决方案。帮助您规范记录事故信息、收集医疗证明、明确责任归属，适合企业人力资源部门和受伤员工高效、准确地完成工伤申报流程。

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