2026年生育备案登记表

您好！为保障您的合法权益，并为您提供精准的孕产期服务，请根据实际情况填写以下备案信息。所有信息将严格保密。

Q1:孕妇姓名

填空1

Q2:孕妇性别

女

男

Q3:孕妇出生日期

日期

Q4:孕妇身份证号码

填空1

Q5:孕妇联系电话

填空1

Q6:孕妇现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:配偶姓名

填空1

Q9:配偶身份证号码

填空1

Q10:配偶联系电话

填空1

Q11:本次怀孕是否为首次妊娠

是

否

Q12:本次怀孕胎数

单胎

双胎

多胎

Q13:末次月经第一天日期

日期

Q14:预产期

日期

Q15:计划分娩医院

市妇幼保健院

中心医院

人民医院

其他

Q16:若选择其他医院，请填写医院名称

填空1

Q17:是否已建立《母子健康手册》

是

否

Q18:是否参加生育保险

是，城镇职工

是，城乡居民

否

Q19:生育保险参保地（如已参保）

填空1

Q20:工作单位名称

填空1

Q21:工作单位联系电话

填空1

Q22:是否有妊娠期合并症或并发症（如高血压、糖尿病等）

是

否

不确定

Q23:如有，请简要说明

填空1

Q24:是否需要进行产前诊断（如唐氏筛查、无创DNA等）

是，已预约

是，未预约

否

医生建议中

Q25:紧急联系人姓名（非配偶）

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您希望通过何种方式接收孕产期健康指导信息

短信

电话

微信公众号

社区医生上门

其他

Q28:其他需要说明的情况（如既往生育史、特殊需求等）

填空1

2026年生育备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的生育备案信息登记解决方案。帮助您收集孕妇基本信息、管理孕期健康档案、对接孕产期服务资源，适合孕妇、社区及医疗机构实现高效、规范的孕期服务与管理。

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3个月前

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