2026年生育保险登记表

Q1:参保人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:社会保障卡号（社保卡号）

Q6:联系电话

Q7:现居住地址

Q8:婚姻状况

Q9:结婚登记日期（如已婚）

Q10:本次是否为首次申请生育保险待遇

Q11:本次生育情况

Q12:本次预产期/分娩日期

Q13:本次生育是否已发生

Q14:实际分娩/终止妊娠日期（如已发生）

Q15:本次生育的医疗机构名称

Q16:配偶姓名（如适用）

Q17:配偶身份证号码（如适用）

Q18:配偶是否已参保

Q19:配偶社会保障卡号（如已参保）

Q20:您当前的工作状态

Q21:当前工作单位全称（如在职）

Q22:单位统一社会信用代码

Q23:您是否计划申请产假津贴

Q24:计划开始休产假的日期

Q25:您是否计划申请生育医疗费用报销

Q26:请上传本人身份证正反面扫描件

Q27:请上传结婚证扫描件（如已婚）

Q28:请上传医疗机构出具的诊断证明/出院小结/分娩记录

Q29:请上传医疗费用票据原件照片或扫描件

Q30:用于接收待遇的银行账户开户行

Q31:用于接收待遇的银行账户户名

Q32:用于接收待遇的银行账号

Q33:本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、准确、完整，并授权相关部门进行核查。