2026年度基本医疗保险参保缴费登记表

您好！为确保您2026年度基本医疗保险权益的连续与稳定，请根据您的实际情况填写本登记表。本表信息将用于参保缴费核定，请务必如实、完整填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:公民身份号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:常住户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:人员类别

城乡居民

灵活就业人员

在岗职工

退休人员

学生儿童

其他

Q9:本次登记是否为首次参加本市/本地区基本医疗保险？

是

否

Q10:2025年度是否已参加基本医疗保险？

是

否

Q11:您是否属于政府资助参保的特殊困难人员？

是（请继续填写下一题）

否

Q12:如属于特殊困难人员，请选择具体类型（可多选）

低保对象

特困人员

返贫致贫人口

重度残疾人

孤儿

事实无人抚养儿童

其他

Q13:您选择的2026年度缴费档次（城乡居民适用）

一档（低档）

二档（高档）

不适用（非城乡居民）

Q14:缴费方式

银行批量代扣

线上支付（微信/支付宝/APP）

税务大厅/银行柜台

单位代缴

Q15:用于扣款的银行卡/存折账号

填空1

Q16:开户银行全称

填空1

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q20:是否申请异地就医备案？

是（请继续填写下一题）

否

Q21:异地就医备案地（省/市）

填空1

Q22:备案类型

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊

Q23:备案开始日期

日期

Q24:申请人电子签名（或手写签名确认）

填空1

Q25:申请日期

日期

Q26:备注（如有其他需要说明的情况，请在此填写）

填空1

2026年度基本医疗保险参保缴费登记表

介绍

本模板旨在提供2026年度基本医疗保险参保缴费的标准化登记解决方案。帮助您采集参保人信息、核定缴费档次、办理异地就医备案，适合医保经办机构、社区服务中心和用人单位高效处理年度医保参保事务。

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