2026年度城乡居民基本医疗保险缴费信息收集表

为保障您2026年度基本医疗保险权益，顺利完成参保缴费，请如实填写以下信息。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:人员类别

城乡居民

学生/儿童

新生儿

其他特殊人员

Q7:是否属于困难群众（如低保、特困等）

是

否

Q8:是否属于政府资助参保对象

是

否

Q9:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:参保地与户籍地是否一致

是

否

Q12:缴费档次选择（2026年度）

一档（低档）

二档（高档）

待政策公布后确定

Q13:您计划通过哪种方式缴费

银行代扣

线上支付（微信/支付宝）

线下服务点现金缴纳

其他

Q14:用于扣费的银行卡号（如选择银行代扣）

填空1

Q15:开户银行名称

填空1

Q16:持卡人姓名（需与银行卡一致）

填空1

Q17:是否为家人代缴

是（为家人代缴）

否（为自己缴纳）

Q18:代缴人姓名（如为家人代缴）

填空1

Q19:代缴人联系电话（如为家人代缴）

填空1

Q20:代缴人与参保人关系（如为家人代缴）

填空1

Q21:您是否了解2026年医保政策的主要变化

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q22:您希望通过哪些渠道获取医保政策及缴费通知（可多选）

社区/村组公告

短信通知

微信公众号

电话通知

家人/朋友转告

其他

Q23:您对当前医保缴费服务的便利性是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q24:您对医保缴费工作有何意见或建议

填空1

Q25:是否已了解清楚缴费截止时间

是

否

Q26:您计划完成缴费的日期

日期

Q27:信息确认：以上填写信息是否真实准确

是，信息真实准确

否，需要修改

2026年度城乡居民基本医疗保险缴费信息收集表

介绍

本模板旨在提供城乡居民基本医疗保险缴费信息的标准化收集方案。帮助您登记参保人信息、选择缴费档次、确认缴费方式，适合社区及医保经办机构为居民提供便捷的社保服务。

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