2026年门诊报销收集表

Q1:员工姓名

Q2:员工工号

Q3:就诊类型

Q4:就诊医院名称

Q5:就诊日期

Q6:本次就诊的主要诊断/病情描述

Q7:本次就诊总费用（元）

Q8:其中，医保统筹支付金额（元）

Q9:其中，个人自付金额（元）

Q10:其中，个人自费金额（元）

Q11:是否有其他补充医疗保险（如商业保险）？

Q12:是否已向其他渠道申请报销？

Q13:本次申请报销的金额（元）

Q14:随本次申请一并提交的材料包括哪些？（可多选）

Q15:请上传医疗费用发票/电子票凭证（请确保清晰可见）

Q16:请上传费用明细清单

Q17:请上传病历或诊断证明

Q18:报销款项支付方式

Q19:收款人姓名（需与银行卡户名一致）

Q20:收款银行名称

Q21:收款银行卡号

Q22:申请人联系电话

Q23:申请提交日期

Q24:备注（如有其他需要说明的情况，请在此填写）

Q25:申请人电子签名（请确认以上信息及提交材料真实有效）