2026年度慢病报销备案表

Q1:参保人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:社会保障卡（医保卡）卡号

Q5:身份证号码

Q6:联系电话

Q7:现居住地址

Q8:本次申请备案的慢病病种属于以下哪一类？

Q9:若选择“其他”病种，请在此处填写具体病种名称

Q10:本次申请报销的起始日期（即首次发生相关费用的日期）

Q11:本次申请报销的截止日期

Q12:您是否已办理过本年度该病种的定点医疗机构备案？

Q13:若已备案，请填写您选择的定点医疗机构全称

Q14:本次申请报销的费用主要包含哪些类型？（可多选）

Q15:本次申请报销的总费用金额（元）

Q16:请上传本次申请报销期间内，所有相关医疗费用的发票原件照片或扫描件（请合并为一份文件上传）

Q17:请上传与发票对应的费用明细清单（或处方笺）照片或扫描件

Q18:请上传能证明您所患慢病病种的诊断证明、出院小结或相关检查报告

Q19:您是否申请将本次报销款项支付至本人银行账户？

Q20:开户人姓名（需与参保人姓名一致）

Q21:开户银行全称（例如：中国工商银行XX支行）

Q22:银行账号

Q23:您是否委托他人代为办理本次报销申请？

Q24:若委托他人办理，请填写代办人姓名

Q25:若委托他人办理，请填写代办人联系电话

Q26:与代办人关系

Q27:参保人（或代办人）电子签名确认 本人承诺以上所填内容及所提供材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。

Q28:签名日期