2026年住院报销登记表

Q1:报销申请人姓名

Q2:与住院患者关系

Q3:住院患者姓名

Q4:患者性别

Q5:患者出生日期

Q6:患者身份证号码

Q7:患者联系电话

Q8:本次住院的医院全称

Q9:入院日期

Q10:出院日期

Q11:住院病案号/住院号

Q12:本次住院的主要诊断（请填写疾病名称）

Q13:本次住院是否因意外伤害导致？

Q14:您是否已通过其他渠道（如基本医保、商业保险等）报销了部分费用？

Q15:本次住院总费用（元）

Q16:其中，医保统筹基金支付金额（元）

Q17:其中，个人自付金额（元）

Q18:本次申请报销的金额（元）

Q19:费用结算方式

Q20:请上传出院小结/诊断证明（需加盖医院公章）

Q21:请上传住院费用总清单（需加盖医院公章）

Q22:请上传住院费用发票/收据原件

Q23:请上传患者身份证正反面复印件

Q24:请上传报销人身份证正反面复印件

Q25:请上传银行卡/存折复印件（用于接收报销款项，请注明开户行）

Q26:报销款项收款人姓名（需与银行卡户名一致）

Q27:收款人银行账号

Q28:开户行具体名称（如：XX银行XX分行XX支行）

Q29:您的联系电话（用于报销事宜沟通）

Q30:电子邮箱（用于接收报销进度通知，选填）

Q31:申请人签名（确认所填信息及所提供材料真实有效）

Q32:申请日期