2026年大病报销登记表

Q1:参保人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:社会保障卡/医保卡号

Q5:身份证号码

Q6:本人联系电话

Q7:常住地址

Q8:本次申报的大病名称（请填写医院诊断证明上的标准病名）

Q9:本次大病确诊日期

Q10:主要就诊医院名称

Q11:医院所在城市

Q12:本次治疗/住院的起始日期

Q13:本次治疗/住院的结束日期（如未出院请填写预计日期）

Q14:本次治疗是否已完成？

Q15:本次申报的总医疗费用（元）

Q16:其中，医保统筹基金已支付金额（元）

Q17:其中，个人自付金额（元）

Q18:其中，符合大病保险报销范围的个人自付金额（元）

Q19:是否属于民政救助对象（如低保户、特困人员等）？

Q20:是否已通过其他渠道（如商业保险、慈善救助等）获得过本次疾病的补偿？

Q21:如已获得其他补偿，请说明渠道及金额（元）

Q22:请上传身份证正反面扫描件或照片

Q23:请上传社会保障卡/医保卡照片

Q24:请上传本次大病的诊断证明书

Q25:请上传本次治疗的出院小结或住院病历摘要

Q26:请上传本次治疗的医疗费用总清单

Q27:请上传本次治疗的医疗费用发票（如发票过多，可上传汇总凭证）

Q28:收款人姓名（需与参保人姓名一致，如不一致请说明原因）

Q29:收款银行名称

Q30:收款银行卡号

Q31:其他需要说明的情况（如特殊用药、异地就医备案情况等）

Q32:本人承诺以上所填信息及上传材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应责任。请签名确认。